Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: user
Company: SPecialiST RePack
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Директору КУВО "УСЗН Таловского района"
(наименование района  Воронежской области, г. Воронежа)
Гусевой Наталии Николаевне
(Ф.И.О. директора  КУ ВО «УСЗН»)
Ивановой Татьяны Сергеевны,
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

зарегистрированного (ой) по адресу:
397460, Россия, Воронежская обл, Таловский район, с.Александровка, ул.Пионерская д.335, тел: 2-22-22

(индекс, адрес  места жительства (пребывания), телефон)
Паспорт гражданина РФ № 600000 серия 2000 выдан 17.03.2004 Отделом внутренних дел Таловского района Воронежской области
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя)

заявление.

	Прошу назначить мне денежную выплату по категории: 
Денежная компенсация на приобретение продуктов полноценного питания, Кормящие матери
(указать вид денежной  выплаты и наименование льготной категории)

Согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных,   указанных  в настоящем заявлении,  в  целях получения денежной выплаты.
Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

	Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации: 
Сбербанк, Вклад/Банковская карта, Доп.офис №9013/00517, 40800800213001000000 
(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета)

	Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления любых обстоятельств, влияющих на изменение размера денежной  выплаты, а также обстоятельствах, влекущих прекращение денежной выплаты.

В случае переплаты денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
	Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.
	Для назначения  денежной  выплаты  мною представлены:

N   
п/п

Наименование документа

Количество   
представленных 
экземпляров

Количество  
листов

1. | Заключение врачебной комиссии о нуждаемости в приобретении продуктов полноценного питания беременной женщине, кормящей матери, ребенку в возрасте до 3-х лет | 1 | 1
2. | Копия паспорта гражданина РФ | 1 | 1
3. | Сведения о размере выплат застрахованного лица за период (включая пенсию, доплаты, устанавливаемые к пенсии, социальные выплаты и выплаты по уходу) СМЭВ 3 | 2 | 2
4. | Свидетельство о регистрации по месту жительства (форма № 8) | 1 | 1
5. | Свидетельство о рождении | 1 | 1
6. | Справка о доходах | 1 | 1
 
21.09.2021 |
Дата подачи заявления | Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. 
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Фамилия, имя, отчество        
полностью и подпись           
специалиста КУВО "УСЗН Таловского района", принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале  регистрации заявлений и решений
 «_______» _______ 20____ года
Регистрационный номер заявления № ____________________

Приложение
к заявлению для назначения денежной выплаты
Я, Иванова Татьяна Сергеевна
(указать полностью фамилию, имя, отчество)
для назначения
Денежная компенсация на приобретение продуктов полноценного питания
(указать название выплаты)

дополнительно сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество ребенка  (детей) с указанием года рождения, на которого (ых) назначается денежная компенсация:  
1. | Иванова Анна Эдуардовна | , | 13.08.2021 | г.р.

2. Состав семьи, учитываемый  при  исчислении  величины  среднедушевого дохода для назначения денежной компенсации:  

№ N
п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи

Родственные отношения

Дата рождения

Наличие инвалидности

Доходы членов семьи за 3 последних месяца

1 | Иванова Татьяна Сергеевна | Заявитель | 29.12.1985 | нет | 4 044,00
2 | Иванов Олег Иванович | Сын | 05.11.2002 | нет | 0,00
3 | Иванова Мария Ивановна | Дочь | 19.09.2010 | нет | 18 329,58
4 | Иванова Анна Ивановна | Дочь | 13.08.2021 | нет | 15 959,55
| | | | Итого | 38 333,13
 
3. Дополнительные сведения:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах, дополнительных источниках доходов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

21.09.2021 |
Дата | Подпись заявителя