Author: 1
Last saved by: user

Директору
КУВО "УСЗН Таловского района"
Гусевой Н.Н.

                                       (Ф.И.О. директора КУВО «УСЗН»)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Иванова Татьяна Сергеевна
(фамилия, имя, отчество получателя сертификата)
(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)
1. Статус | Мать
                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол | женский
                         (женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения | 13.01.1984
                                      (число, месяц, год)
4. Место рождения | п.Верхняя Орловка
                          (населенный пункт)
Паспорт гражданина РФ № 600000 серия 2000 выдан 17.03.2004 Отделом внутренних дел Таловского района Воронежской области	кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству | Россия
  7. Документ,   подтверждающий   регистрацию   в    системе    индивидуального
(персонифицированного) учета (при наличии)
100-500-700 01
  8. Адрес места жительства
397460, ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ, ТАЛОВСКИЙ РАЙОН, с. Александровка, УЛ. Пионерская, Д.335
       (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
  9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
       (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания,
                                   телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного
лица |
| (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица |
                    (наименование, номер и серия документа, кем и когда
                                    выдан)
  12. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N
п/п

Фамилия,
имя,
отчество

Пол

Реквизиты
свидетельства о
рождении

Число,
месяц, год
рождения

Место
рождения

Гражданство

1 | Иванов Юрий Евгеньевич | М | Свидетельство о рождении IСИ № 000000 выдан 13.08.2009 Вознесенская сельская администрация Таловского района Воронежской области | 015.10.2002 | Россия, обл Воронежская, Таловский р-н, п.Покровский (Вознесенское с/п) | Россия
2 | Иванова Юлия Евгеньевна | Ж | Свидетельство о рождении IСИ № 000000 выдан 07.11.2009 отдел ЗАГС Таловского района Воронежской области | 10.04.2010 | Россия, обл Воронежская, Таловский р-н, рп.Таловая | Россия
3 | Иванова Эвелина Евгеньевна | Ж | Свидетельство о рождении IIIСИ № 000000 выдан 30.08.2021 93600029территориальный отдел ЗАГС Таловского района управления ЗАГС Воронежской области | 12.08.2021 | Россия, обл Воронежская, г.Воронеж | Россия

Прошу выдать мне | Ивановой Татьяне Сергеевне
                          (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право
                               на получение сертификата на РМК)
сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) ребенка
третьего
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
Ивановой Эвелине Евгеньевне, 12.08.2021
       (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
    Сертификат на региональный материнский  капитал ранее
_______________________________________________________________________________
                 (не выдавался, выдавался - указать нужное)
    Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________
                                             (не лишалась(лся), лишалась(лся) -
                                                     указать нужное)

    Преступлений   против  жизни  и  здоровья  своего  ребенка  (детей)  не совершала (не совершал) __________________________________
                                   (подпись)
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений предупреждена (предупрежден) __________________________________
                                        (подпись)
    Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________

___________________________________                     _______________________
               (дата)                                     (подпись заявителя)
____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) |
приняты и зарегистрированы под номером |
                                         (регистрационный номер заявления)

21.09.2021 | |
(дата приема заявления)                          (подпись специалиста)

Приложение
к заявлению
о выдаче сертификата
на региональный материнский капитал

Я, | Иванова Татьяна Сергеевна
| ,
                (указать полностью фамилию, имя, отчество)
для  выдачи  сертификата  на региональный материнский капитал дополнительно сообщаю следующие сведения:
    Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода для выдачи сертификата на региональный материнский капитал:

N п/п | Фамилия, имя, отчество членов семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Наличие инвалидности | Виды доходов членов семьи за 3 последних месяца
1 | Иванова Татьяна Сергеевна | Заявитель | 29.12.1985 | нет | Пенсия
1 | Иванов Юрий Евгеньевич | сын | Свидетельство о рождении IСИ № 000000 выдан 13.08.2009 Вознесенская сельская администрация Таловского района Воронежской области | нет | Академическая стипендия, Государственная социальная стипендия
2 | Иванова Юлия Евгеньевна | дочь | Свидетельство о рождении IСИ № 000000 выдан 07.11.2009 отдел ЗАГС Таловского района Воронежской области | нет | Пенсия
3 | Иванова Эвелина Евгеньевна | дочь | Свидетельство о рождении IIIСИ № 000000 выдан 30.08.2021 93600029территориальный отдел ЗАГС Таловского района управления ЗАГС Воронежской области | нет | нет

    Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
           (сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах,
                    дополнительных источниках доходов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.09.2021 | |
        (дата)                                   (подпись заявителя)